Tento projekt sa uskutočnil aj vďaka podpore spoločnosti Siemens s. r. o.

Autori: MUDr. Marián Kondáš, PhD., Prof. MUDr. Branislav Kollár, PhD.

Rizikové faktory vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP) a infarktu myokardu (IM)

Na vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody sa podieľa množstvo rôznych faktorov – je to ochorenie multifaktoriálne – spôsobené kombináciou rôznych patologických stavov, ktoré cievnej príhode predchádzajú.

Niektoré rizikové faktory sú neovplyvniteľné:

• Vek:
  patrí medzi najzávažnejšie, s každou dekádou sa výskyt mŕtvice zdvojnásobuje. Až 80 % úmrtí v súvislosti s cievnou mozgovou príhodou sa vyskytuje u pacientov starších ako 75 rokov.
  
• Pohlavie:
  dnes je rovnaké riziko pre mužov aj pre ženy, ženy sú do menopauzy čiastočne chránené najmä estrogénmi.
  
• Rasa:
  vyšší výskyt aj úmrtnosť sa pozorovala u černochov a hispáncov.
  
• Genetická predispozícia:
  výskyt v rodine. Výskyt cievnych a metabolických ochorení v rodine (cukrovka, porucha metabolizmu lipidov). Telesná výška (a hmotnosť). Ľudia nižšieho vzrastu a obézni mávajú cievne mozgové príhody častejšie.
  
• Iné faktory:
  sú čiastočne ovplyvniteľné: Environmentálne faktory (prostredie): počasie, sociálne, ekonomické, kultúrne, politické, znečistenie ovzdušia, kvalita pitnej vody, stravy a pod.

Ďalšie faktory sú ovplyvniteľné zmenou životného štýlu alebo farmakologicky:

• Biomedicínske faktory:
  • Obezita (metabolický syndróm)
  • Krvný tlak (hypertenzná choroba)
  • Cholesterol (lipidové spektrum)
  • Glykémia (diabetes, inzulínová rezistencia)
  • Zrážanlivosť krvi (hemokoagulačné faktory)
  • Hyperhomocysteinémia
• Ďalšie ochorenia alebo stavy zvyšujúce riziko vzniku NCMP:
  • Fibrilácia predsiení
  • Foramen ovale patent
  • Artérioskleróza
  • Tromboembolická choroba
  • Kosáčikovitá anémia
  • Fibromuskulárna dysplazia
  • Migréna
• Behaviorálne faktory:
  • Stravovanie (živočíšne tuky, soľ)
  • Fajčenie cigariet
  • Kofeinizmus
  • Pitný režim
  • Pitie alkoholu
  • Užívanie drog
  • Fyzická inaktivita
  • Stresy, anxieta, depresia
  • Spánok (insomnia, chrápanie, sleep apnoe syndróm)
  • Užívanie hormonálnej antikoncepcie (HAK)
  • Užívanie hormonálnej substitučnej liečby (HST)
  • Stav imunitného systému (chronické infekcie)

Predpokladá sa, že 10 rizikových faktorov zodpovedá za 90 % cievnych mozgových príhod. Tieto faktory sa môžu v rôznych zemepisných oblastiach líšiť. Preto lokálne epidemiologické štúdie a register ochorení môžu pomôcť identifikovať hlavné rizikové faktory v jednotlivých krajinách.

Genetické faktory vzniku NCMP

Predispozície k vzniku náhlej cievnej mozgovej príhody môžu byť dedičné – tieto ochorenia sa vyskytujú častejšie v niektorých rodinách. Podobne, ako sa častejšie vyskytujú aj niektoré rizikové faktory, napríklad obezita, cukrovka, porucha metabolizmu tukov, hemokoagulačné ochorenia a pod. Aj životný štýl rodín ovplyvnený výchovou, skúsenosťou a pozorovaním môže mať vplyv na výšku rizika (prejedanie sa, fajčenie, stresy, alkoholizmus a pod.). Predpokladá sa existencia niekoľkých dominantne dedičných foriem ochorení mozgu. Mutácie rozličných génov môžu priamo indukovať patologické zmeny v cievnom riečisku mozgu a spôsobovať mozgovú ischémiu alebo krvácanie do mozgu. Podobne, ako aj mutácie a polymorfizmus v génoch, ktoré regulujú obeh krvi, zrážanie krvi a metabolické funkcie.

Najčastejšou formou familiárnych foriem cievnej mozgovej príhody je CADASIL (cerebrálna autozomálne dominantná arteriopatia) so subkortikálnymi (podkôrovými) infarktmi s postihnutím bielej hmoty mozgu. CADASIL je charakterizovaný postihnutím tepien a je viazaný na substitúciu nukleotidu a deléciu v Notch 3 géne na chromozóne 19. Presná patogenéza ochorenia a spôsob, akým vedie táto mutácia k vzniku ložiskovej ischémie mozgu a demencie, zatiaľ nie sú celkom známe. Ochorenie sa vyskytuje najčastejšie vo veku 35 – 55 rokov. Môže sa prejaviť aj tranzitórnymi ischemickými atakmi (TIA) a migrénami s aurou (s neurologickými príznakmi).

Vek, rodina, rasa, krajina

Pravdepodobnosť mozgovej ischémie sa zhruba zdvojnásobuje za každé desaťročie života po 55. roku života. Dve tretiny všetkých mŕtvic sa vyskytuje u ľudí starších ako 65 rokov. Ľudia starší ako 65 rokov majú sedemkrát väčšie riziko úmrtia na cievne mozgové príhody. Ochorenie však postihuje i mladších ľudí, najmä ak majú niektoré rizikové faktory, ako napr. fibrilácia predsiení, foramen ovale patent, metabolický syndróm, hypertenzná choroba pod.

Riziko je väčšie vtedy, ak je pozitívna rodinná anamnéza. Ak napríklad starý rodič, otec, matka, sestra alebo brat prekonali cievne ochorenie. Vyššie riziko úmrtia na cievne mozgové príhody ako belosi majú africkí Američania (až 5x vyššie vo veku 45 – 55 rokov). Černosi majú aj vyššie riziko vzniku vysokého krvného tlaku, cukrovky a obezity. Riziko vzniku cievnej mozgovej príhody je u nich dvojnásobné. U prisťahovalcov z Ázie je riziko podobné ako v bielej populácii, hoci v ich niektorých pôvodných krajinách je riziko vyššie (napr. v Japonsku). Výskyt cievnych ochorení mozgu je častejší v juhovýchodných oblastiach USA. Predpokladá sa aj vplyv sociálnych a ekonomických faktorov – u ľudí s nižšími príjmami je riziko vzniku cievnej mozgovej príhody vyššie. Súvisí to aj so stravovacími zvyklosťami konzumáciou alkoholu, s fyzickou aktivitou a fajčením.

Ložisková ischémia mozgu sa vyskytuje o niečo častejšia u mužov než u žien (1,25x). Ženy žijú štatisticky dlhšie ako muži, a aj preto ich cievne ochorenia postihujú vo vyššom veku. Cievne ochorenia žien majú preto častejšie vážnejší priebeh, ako aj vyšší počet úmrtí. Používanie hormonálnej antikoncepcie a hormonálnej substitučnej liečby zvyšujú riziko vzniku cievnej mozgovej príhody u žien.

Alkohol

Nadmerné užívanie alkoholu v môže spôsobovať rôzne ochorenia, medzi ktoré patria aj cievne ochorenia mozgu a srdca. Moderované pitie červeného vína v malom množstve (dva poháre denne u mužov, a nie viac ako jeden pohár denne u netehotných žien) má podľa epidemiologických štúdii opačný – preventívny účinok so znížením výskytu cievnych mozgových príhod. Je to príčinná závislosť v tvare písmena „U“, kde je každý extrém (abstinencia, resp. alkoholizmus) škodlivý. Aj ochorenia pečene môžu mať vplyv na zrážanlivosť krvi a vznik trombo-embolickej choroby, resp. mozgového krvácania.

Drogová závislosť (kokaín, heroín a amfetamíny) tiež zvyšuje riziko vzniku mozgovej mŕtvice. U užívateľov drog sa vyskytujú cievne mozgové príhody aj v mladom veku. Často sa prejavujú vznikom krvácania do mozgu.

Počasie

Vysoký krvný tlak a jeho zmeny patria medzi rizikové faktory vzniku ložiskovej ischémie mozgu alebo mozgového krvácania. Krvný tlak sa mení často počas zmien atmosférického tlaku, ako aj v súvislosti s vonkajšou teplotou. Počas letných dní je tendencia k nižším hodnotám krvného tlaku, počas studených zimných dní sa často krvný tlak zvyšuje. Klíma a aktuálne počasie ovplyvňujú život človeka i zvierat – počet pôrodov, počet spermií, chorobnosť, úmrtnosť sa mení aj v závislosti od týchto faktorov. Najviac úmrtí (nárast asi o 15 %) bol pozorovaný počas extrémnych horúčav, ale aj počas chladných dní. S rozvojom civilizácie sa znižuje schopnosť človeka adaptovať sa na zmeny vonkajšieho prostredia.Kvalita života sa u niektorých ľudí zhoršuje vplyvom počasia. Zmeny počasia a klimatické faktory vplývajú na niektorých ľudí výraznejšie – meteosenzitivita, meteosenzibilita. Počet ľudí, ktorí reagujú na zmeny počasia, za posledných 50 rokov stúpol z 20 % na približne 50 %. Chorí ľudia, starí, tehotné ženy a deti reagujú výraznejšie, postihnutí sú však často aj zdraví ľudia. Aj vplyvy vonkajšieho prostredia, ako napr. stav ozónu, znečistenie ovzdušia a vlhkosť vzduchu, majú vplyv na zdravie človeka.Táto reakcia je podmienená funkciou vegetatívneho nervového systému, ktorý funguje autonómne. Jeho stav je závislý aj od biorytmov, preto sú reakcie ľudí individuálne, a na tú istú záťaž môžu byť rôzne. Dochádza k nerovnováhe činnosti sympatikového a parasympatikového nervového systému. Krvný tlak a pulz sa týmito vplyvmi znižujú alebo zvyšujú, mení sa frekvencia a objem močenia, priepustnosť tkanív, pH krvi a ďalšie funkcie. Ak napríklad prší a barometrický tlak je nízky, časť ľudí spí dobre, iní naopak horšie. Zmena barometrického tlaku (najmä chladný front nasledovaný vlnou vysokého tlaku) môže spustiť záchvat migrény, zvýšiť krvný tlak, zrýchliť pulz alebo vyprovokovať napríklad epileptický záchvat, zmeny nálady, podráždenosť alebo pocity depresie. Často je aj zvýšený počet dopravných nehôd, pracovných a partnerských konfliktov a vyššia kriminalita. V jarnom a letnom období sa pred búrkou a počas veterného počasia zvyšuje koncentrácia alergénov v ovzduší, čo vyvoláva niektoré ťažkosti najmä u alergikov a astmatikov. Vplyv meteorologických faktorov je výrazný najmä pri niektorých ochoreniach, ako napr. cievne príhody, epilepsia, migréna, trauma hlavy, reumatické ochorenia, glaukóm, psychické ochorenia, ochorenia kardiovaskulárneho systému, respiračné ochorenia, bolesť pooperačných jaziev a iné. Dlhodobé užívanie niektorých upokojujúcich liekov alebo liekov na spanie môže tiež zvyšovať meteosenzitivitu.

Najvyšší výskyt cievnych ochorení mozgu sa pozoroval po ochladení alebo po náhlom oteplení. Zmena vonkajšej teploty môže zvyšovať riziko vzniku cievnej mozgovej príhody, a to najmä v čase 24 – 48 hodín po expozícii chladu (na druhý deň). Chladom indukovaná ložisková ischémia mozgu je častejšia u žien, u ľudí starších ako 65 rokov, ako aj u pacientov s vysokým krvným tlakom a so zvýšeným cholesterolom.

Subjektívne najhoršie sú obvykle pociťované:

1. vysoké horúčavy,
2. chladné obdobia, najmä ak je vzduch málo nasýtený vodnými parami a vlhkosť je nízka,
3. náhle zmeny barometrického tlaku a výkyvy teploty,
4. nízky barometrický tlak (dážď, sneh).

Niektoré lieky používané v liečbe krvného tlaku majú dlhotrvajúci účinok (napr. 24 hodín) a často nie je možnosť okamžite zareagovať zmenou dávkovania – ak sa krvný tlak zníži napríklad vplyvom meteorologických faktorov. Následkom môžu byť nízke hodnoty krvného tlaku so subjektívnymi pocitmi závratov a s ďalšími ťažkosťami.

Ako sa brániť meteosenzitivite:

1. Sledovať meteorologické správy (biometeorologické varovania). Záťažový stupeň 3 – 5 môže byť subjektívne pre niektorých ľudí veľmi nepríjemný. Odporúča sa prispôsobiť denné aktivity aktuálnej situácii.
2. Prispôsobiť užívanie liekov (dávkovanie) podľa reakcií organizmu na zmeny počasia. Konzultovať tento problém so svojím lekárom. V prípade potreby užiť iné lieky navyše, alebo niektorý liek vynechať.
3. Dostatok odpočinku a spánku, vyhýbať sa negatívnym stresovým situáciám. Pri chronickom únavovom syndróme, depresii alebo anxiete, je adaptabilita na zmeny počasia znížená.
4. Obmedziť príjem kofeínu, alkoholu a jedál zaťažujúcich tráviaci systém. Kofeín i alkohol môžu odvodňovať organizmus, ťažko stráviteľné jedlo spôsobuje presun krvi do oblasti tráviacich orgánov a zaťažuje organizmus, čím vzniká únava a celkový útlm.
5. Dostatok tekutín a ľahkých jedál udržujúcich dostatočnú a dlhodobú hladinu cukru v krvi. Odporúča sa piť najmä nebublinkové nealkoholické nápoje.
6. Pohybovať sa čo najviac – po schodoch, chodiť peši, cvičiť. Nedostatok fyzického pohybu na čerstvom vzduchu a otužovania zhoršuje adaptačné schopnosti a zvyšuje meteosenzitivitu.
7. V prípade ťažkostí (bolesti hlavy, závraty) môže byť užitočné zmerať si krvný tlak a pulz. Pri nízkom tlaku piť dostatok tekutín a v prípade potreby ľahnúť si do horizontálnej polohy s vyvýšenými dolnými končatinami. Pri nedostatku soli môže pomôcť aj mäsový bujón. Ľad na čelo pomáha zvýšiť krvný tlak a znížiť kompenzačne zvýšený pulz.
8. Magnézium, kalcium a vitamíny skupiny B môžu pomôcť stabilizovať vegetatívny nervový systém a pomôcť adaptovať sa na zmeny počasia.
9. Alkohol vypitý vo väčšom množstve večer – pred spánkom môže negatívne ovplyvňovať kvalitu spánku a zvyšovať meteosenzitivitu nasledujúci deň.
10. Pravidelná sprcha striedavo teplou a studenou vodou môže pomôcť zlepšiť reaktivitu ciev a adaptáciu srdcovo-cievneho systému na zmeny počasia. Oblečenie by malo byť voľné a primerané teplote okolia.

Zdroj:
Zborník vedeckých prác projektu Vybudovanie centra excelentnosti pre náhle cievne mozgové príhody na Lekárskej fakulte UK v Bratislave, Bratislava, 2011